Рак колоректальный

Толстая кишка — участок ЖКТ от терминального отдела подвздошной кишки до анального канала. Границей между сигмовидной и прямой кишками условно отмечается в зоне перехода её лент в круговые продольные прямокишечные мышцы. Гаустры и жировые подвески на этом уровне исчезают. Эта зона обычно располагается на расстоянии 12–15 см от зубчатой линии (на уровне мыса крестца). Длина прямой кишки — примерно 12 см. Её нижняя граница располагается в зоне лонно-прямокишечного мышечного кольца.

Опухоли анального канала (3–5 см длиной) рассматривают отдельно. Их не относят к колоректальному раку. Необходимо чётко представлять границы между отделами толстой кишки. Cаркома, лимфома, карциноиды толстой кишки и опухоли червеобразного отростка в это понятие не включены.

Рак колоректальный

Факторы риска:
•  Диета. Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот.
•  Высока частота колоректального рака среди работников асбестных производств, лесопилок.
•  Наследственный фактор.
•  Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%).
•  Болезнь Крона.
•  Рак, аденома толстой кишки в анамнезе.
•  Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
•  Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
•  Иммунодефицитные состояния.

Ранняя диагностика напрямую связана со знакомством врачей первого контакта с предопухолевой патологией толстой кишки. Особую роль в патогенезе рака играют кишечные полипы. Полип — опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.

Клиническая картина
Возможно ректальное кровотечение (может быть микро- или макроскопическим). Большие полипы способны имитировать симптомы неполной непроходимости кишечника с приступами схваткообразных болей.
В 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов в течение 5–15 лет.

Колоректальный рак: диагностика
Диагноз устанавливают при рентгенографии, с помощью контрастирования с бариевой клизмой (выявляется рельеф слизистой оболочки) или при колоноскопии.

Синдромы полипоза
Диффузный семейный полипоз — наличие большого числа аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. У нелеченых больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно появляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно. Частота их — около 1 случая на 13 000 населения.
Клиническая картина
Наиболее характерные жалобы больных диффузным семейным полипозом — кровотечение, диарея и боли в животе. Диагноз подтверждают при выполнении ректороманоскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи.
Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов.
Проктоколэктомия — удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание к её выполнению — облигатный предрак, тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки в сочетании с раком нижней трети прямой кишки.
Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показание к этой операции — поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в т.ч. в сочетании с очагом рака, расположенным на 6–7 см выше ануса.
Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы удалены), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки.
Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана в тех исключительных случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены.
Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана при поражении полипами всех отделов толстой кишки, а в правых отделах (слепой и восходящей) и в прямой кишке полипов нет или они единичные.

Синдром Гарднера

Синдром Гарднера — наследственная патология, развивается до 10-летнего возраста и характеризуется полипозом толстого кишечника в сочетании с фиброзной дисплазией черепа, остеомами, фибромами и эпидермоидными кистами. Полипы в толстой кишке имеют тенденцию к малигнизации.

Клиническая картина
Полипоз ободочной и прямой кишок, при этом полипы нередко обнаруживают в тонкой кишке и желудке. Полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, аномалии зубов, колоректальный рак, рак щитовидной железы.
Лечение хирургическое, аналогично тому, которое описано при диффузном семейном полипозе. Необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.

Синдром Пейтца–Егерса

Клиническая картина.
Гамартомные полипы по всему ЖКТ; пигментация кожи и слизистых оболочек в области щёк, губ и на пальцах; клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе.
Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять только по строгим показаниям и в минимальном объёме.

Синдром Тюрко
Синдром Тюрко — полипоз (аденоматоз) ободочной и толстой кишок, аденокарцинома толстой кишки и желудка, центральная узелковая гиперплазия печени, глиома, глиобластома, астроцитома, пятна цвета «кофе с молоком», множественные липомы.

Лечение полипов
Полипы, имеющие ножку, удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии. Опухоли на широком основании часто нуждаются в хирургическом иссечении.
Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путём вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют с частью кишечной стенки. При выборе объёма резекции поражённой кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям.
Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы отмечают в 20%, метахронные — в 30% случаев. Это определяет необходимость проведения рентгенографии с барием, полной колоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие 3 года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь.
У близких родственников больного с полипами или раком толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4–5 раз. Ежедневный приём аспирина или других НПВП может способствовать снижению частоты образования полипов.
К малигнизированным полипам следует относиться как к раку. В исключительных случаях солитарные образования допустимо удалять при помощи эндоскопической техники. Однако такие полипы должны обладать следующими характеристиками:
-растут на ножке;
-злокачественное перерождение не распространяется дальше головки полипа;
-нет избытка элементов венозной или лимфатической системы;
-подтвержден высокодифференцированный микроочаг рака в полипе.

Классификация TNM (международный противораковый союз)
Т — первичная опухоль; TX — первичный очаг невозможно выявить; T0 — отсутствие признаков первичной опухоли; Tis — неинвазивный (carcinoma in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя; T1 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой; T2 — прорастание собственной мышечной оболочки; T3 — опухоль прорастает субсерозный слой или неперетонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (околоректальную клетчатку); T4 — опухоль распространяется за пределы серозной оболочки или прорастает соседний орган. Сюда относят и случаи прорастания другого сегмента толстой кишки, например распространение рака сигмовидной кишки на слепую.
N — регионарные лимфатические узлы. NX — состояние регионарных зон невозможно оценить; N0 — регионарных метастазов нет; N1 — поражение 1–3 узлов; N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах. Примечание: необходимо указывать число исследованных регионарных лимфатических узлов. Дескриптор N0 следует использовать в случае отсутствия поражения в любом из исследованных лимфатических узлов, независимо от их количества.
Региональные лимфатические узлы: 1) вдоль крупных сосудов, кровоснабжающих ободочную и прямую кишки; 2) вдоль сосудистых аркад маргинальной артерии; 3) прилежащие к стенке кишки вдоль брыжейки. Во время операции необходимо удалять не менее 7–14 лимфатических узлов.
Отдалённые метастазы ободочной кишки чаще поражают печень, метастазы прямой кишки — печень и лёгкие. M — отдалённые метастазы; MX — отдалённые метастазы не могут быть подтверждены; M0 — отдалённых метастазов нет; M1 — имеются отдалённые метастазы. Метастазы в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают как М1.
G — степень гистологической злокачественности.  GX — степень зрелости опухоли невозможно оценить; G1 — высокодифференцированная; G2 — умеренно дифференцированная; G3 — низкодифференцированная; G4 — недифференцированная.
R — остаточная опухоль. RX — нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль; R0 — остаточная опухоль не обнаружена; R1 — выявлены микроскопические остатки опухоли; R2 — остаточная опухоль определяется макроскопически.
Дополнительные дескрипторы. В особых случаях используют дополнительные дескрипторы «m, y, r, a» в виде суффиксов или префиксов. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, тем не менее, указывают на необходимость отдельного учета и анализа этой группы наблюдений. Суффикс «m» в скобках указывает на первичную множественность опухоли: pT(m)NM. Префикс «r» говорит о рецидиве после полной ремиссии: rTNM. Префикс «a» подтверждает, что стадия заболевания установлена после аутопсии.

Рак колоректальный: диагностика
Заболевание имеет много клинических масок. Опухоль обычно возникает в местах изгибов толстой кишки в зоне задержки каловых масс: слепой, печёночный и селезёночный, сигмовидный отделы. Клинические проявления зависят от стороны поражения ободочной кишки.
Для рака восходящего отдела характерна общая симптоматика: преобладание симптомов слабости, быстрой утомляемости, абдоминальный дискомфорт, неопределённые боли в животе, лихорадочные состояния, прогрессирующая железодефицитная анемия.
При поражении левых отделов преобладают локальные симптомы: чередование запоров и поносов, приступообразные боли, патологические примеси в кале, задержки газов, ложные позывы на дефекацию.
Вначале признаки нарушения пассажа по толстому кишечнику проходят самостоятельно или после симптоматического лечения. Но довольно скоро развивается картина обтурационной кишечной непроходимости. Циркулярный рост небольшой инфильтрирующей опухоли образует поперечную перетяжку и лишает возможности все уменьшающийся сегмент здоровый стенки компенсировать сужение просвета. Острая кишечная непроходимость на фоне полного благополучия характерна для рака сигмовидной кишки и селезеночного изгиба.
Рак прямой кишки проявляется поздно. В ранних стадиях заболевания возникает чувство неполного опорожнения после дефекации, примесь крови и слизи к каловым массам. В последующем начинают беспокоить вздутия живота, чередования поноса с запором. Как правило, постоянные боли указывают на значительное распространение опухоли на крестец и нервные сплетения. Появляются дизурические расстройства, блокада мочеточников и соответствующие осложнения.

Объём исследования
Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами.
Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с сульфатом бария) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры.
Эндоскопия с биопсией — ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию.
Трансректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
КТ, УЗИ, сцинтиграфию печени проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этот орган.
При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
В диагностике колоректального рака достаточно широко используют онкомаркёры. Наиболее популярен РЭА. Маркер не является специфическим. Уровень его повышается также при раке молочной и поджелудочной желез, лёгкого, яичников (аденокарцинома). Уровень РЭА не всегда коррелирует с распространённостью процесса и дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастазах в печени. Снижение уровня РЭА после операции и новое повышение через 2–3 месяца после радикального лечения может указывать на рецидив заболевания. Информативность определения других онкомаркёров (СА19-9 и др.) в клинических условиях изучается.

Колоректальный рак: лечение
К сожалению, у большинства больных выявляют распространённый рак. В каждом пятом наблюдении отмечают большое локальное распространение, в каждом четвёртом уже определяются метастазы в печени. Приблизительно 30% больных доставляются машиной «скорой помощи». В принципе это показатель отсрочки с правильным диагнозом. Однако следует признать, что выраженность симптомов не всегда соответствует распространённости опухоли.

Объём дооперационного обследования
Рекомендуют во всех случаях подтверждать диагноз морфологически до операции, уточнить распространённость опухоли в дистальном и проксимальном направлении, исключить метастазы в печени, эндоскопически исключить множественность очагов первичного роста (4–5% случаев). При поражении прямой кишки показано трансректальное УЗИ, а иногда КТ или МРТ для уточнения прорастания соседних органов.
Рекомендуют указывать расстояние нижнего края опухоли от ануса, её подвижность, распространённость по окружности кишки. Больных необходимо информировать с достаточной полнотой о всех возможных вариантах лечения. Они должны участвовать в выработке оптимального лечения. Оперирующему хирургу следует прояснить все сомнения больного и вопросы в отношении применяемых методик и современных установок. Пациент должен знать и о возможных осложнениях, нарушении функции половых и мочевыводящих органов, возможных нарушениях дефекации. При планировании наложения колостомы рекомендуют познакомить с правилами ухода и советами для колостомированных больных. Подготовка к операции должна включать меры по профилактике тромбозов глубоких вен таза. У отдельных больных показана антибиотикопрофилактика и механическая подготовка просвета толстой кишки.

Принципы хирургического лечения колоректального рака
Операция — основной метод лечения колоректального рака. Поражённый отдел кишки удаляют с брыжейкой, прилежащей клетчаткой и регионарным лимфатическим аппаратом по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии. Типичный объём резекции — правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия. Такой объём обусловлен особенностями кровоснабжения и лимфооттока.

Паллиативная химиотерапия
Многими исследованиями доказана эффективность химиотерапии в повышении качества жизни больных колоректальным раком. Поэтому во всех случаях распространённой опухоли или у неоперабельных больных следует использовать этот метод при отсутствии противопоказаний.
Лучевая терапия
Для профилактики локальных рецидивов используют и дополнительную лучевую терапию. По данным мета-анализа облучение зоны резекции в малом тазу может повысить выживаемость на 10%.

Дальнейшее наблюдение
Больные колоректальным раком, закончившие лечение, должны ставиться на учёт ещё до выписки из стационара. На консилиуме специалистов решают вопросы дальнейшей тактики, сроки и объём контрольных обследований. Рекомендации в письменном виде передают в кабинеты паллиативной помощи или районному онкологу.  Основные задачи последующего наблюдения: обеспечение поддержки больных и их родственников; выявление первичной множественности злокачественных новообразований (локально и в отдалённых органах и системах); раннее распознавание локальных рецидивов и метастазов; сбор информации для научных исследований и оценки результатов лечения.
При изменении состояния больного родственники должны знать, куда обращаться. Особые ситуации возникают у больных с постоянными колостомами. Медицинские сёстры должны быть хорошими посредниками между больными, специалистами разного профиля и социальными работниками. Необходимо всемерно стараться поддержать качество жизни на приемлемом уровне. Следует стремиться проводить очередные консультации у одного врача. При необходимости привлекают специалистов смежного профиля.